De aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg in VSB

In alle berichten die vanuit de zorgvoorziening vertrekken naar de centrale zorgkastoepassing, moet altijd het HCO-nummer van de zorgvoorziening worden vermeld. Het HCO-nummer is de Vlaamse vertaling van het RIZIV-nummer van de zorgvoorziening. Deze informatie wordt, via configuratie van de software van de zorgvoorziening, automatisch meegestuurd, zodat deze informatie niet telkens door een medewerker moet worden ingevoerd. Er is een controle op het HCO-nummer van de zorgvoorziening door de centrale zorgkassentoepassing.

In elk bericht dat de zorgvoorziening vanuit de centrale zorgkassentoepassing ontvangt, wordt de zorggebruiker waarop het bericht betrekking heeft op basis van vier parameters geïdentificeerd. 

• Het INSZ-nummer van de zorggebruiker: het rijksregisternummer of BIS-nummer van de zorggebruiker.
• Het HCO-nummer van de zorgvoorziening: de zorgvoorziening waar de zorggebruiker de zorg ontvangt, wordt geïdentificeerd via het HCO-nummer van de zorgvoorziening. Het HCO-nummer is de aanduiding dat de zorgvoorziening bij de Vlaamse overheid erkend is.
• Het VSB-referentienummer van de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg: voor elk aanvraag die wordt aanvaard, wordt een VSB-referentienummer door de centrale zorgkassentoepassing aangemaakt en meegedeeld aan de zorgvoorziening.
  • Dit nummer is geldig voor de volledige duur van de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg en fungeert dus als unieke identificator van de aanvraag. In alle communicatie in volgende acties voor deze aanvraag moet dit VSB-referentienummer worden vermeld. Het VSB-referentienummer is dus gekoppeld aan een specifieke aanvraag. Een zorggebruiker die na een eerdere periode van zorg later opnieuw zorg ontvangt in een zorgvoorziening, zal een nieuw VSB-referentienummer krijgen.
  • In berichten die een beslissing “in beraad” of een weigering voor de aanvraag melden, wordt geen VSB-referentienummer meegedeeld omdat de aanvraag in de VSB-bestanden (nog) niet bestaat.
• Het identificatienummer van de zorggebruiker in de zorgvoorziening. Dit is de unieke identificatie van de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg, toegekend door de zorgvoorziening (optioneel nummer dat meestal door het softwarepakket wordt toegevoegd).
   

Het aanbod van zorg waarvoor door de Vlaamse sociale bescherming een tegemoetkoming wordt betaald, is zeer divers. Elke sector heeft zijn eigen regelgeving, specifieke kenmerken en werking. De vorm en inhoud van de eigenlijke aanvraag tot tegemoetkoming van zorg is daarom per sector verschillend. De details worden dan ook per sector beschreven in sectorspecifieke instructies.

Verwerking van de aanvraag tot tegemoetkoming door de zorgkassentoepassing

Nadat de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg werd ontvangen, wordt deze verwerkt door de zorgkassentoepassing. Deze verwerking (validatie) betekent onder andere de controle van:

• de volledigheid van de aanvraag;
• de erkenningsstatus van de zorgvoorziening;
• de VSB-verzekeringsstatus van de zorggebruiker;
• de laattijdigheid van de aanvraag
• cumul zoals voorzien in het besluit Vlaamse regering omtrent VSB en overeenkomsten; 
• de criteria voor de verschillende types van aanvragen;
• de aanwezigheid (administratieve controle) medische informatie;
• controles specifiek per sector of per type zorgvoorziening.

Niet elk van bovenstaande items is van toepassing voor elke sector.

Het antwoord van de zorgkassentoepassing op de aanvraag tot tegemoetkoming

Na deze verwerking, stuurt de zorgkassentoepassing een antwoord aan de zorgvoorziening. De zorgvoorziening zal één van volgende antwoorden krijgen:

• Een aanvaarding van de aanvraag tot tegemoetkoming
  • Een aanvaarding betekent dat de prestaties voor de goedgekeurde aanvraag tot tegemoetkoming van zorg kunnen gefactureerd worden aan de zorgkas.
• Een beslissing “in beraad” 
  • Een beslissing "in beraad" betekent dat er onvoldoende informatie beschikbaar is op basis waarvan de centrale zorgkassentoepassing de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg kan beoordelen. De zorgkas zal verder manueel actie ondernemen, waarna een definitieve beslissing van de zorgkassentoepassing zal volgen.
  • Indien de beslissing "in beraad" is omdat de zorggebruiker nog niet is aangesloten maar wel kan aansluiten, dan zal de zorggebruiker zelf actie moeten ondernemen om de aansluiting bij een zorgkas in orde te maken. De zorgvoorziening kan de zorggebruiker hierbij ondersteunen. Nadat de aansluiting van de zorggebruiker bij de zorgkas in orde is gemaakt, zal de zorgkassentoepassing automatisch een beslissing nemen.
• Een weigering van de aanvraag tot tegemoetkoming
  • Een weigering van de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg betekent dat er geen prestaties kunnen gefactureerd worden aan de zorgkas. De reden van de weigering wordt in het antwoord aan de zorgvoorziening vermeld, zodat de zorgvoorziening gericht acties kan ondernemen om het probleem te remediëren. Na remediëring kan een nieuwe aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg worden gedaan.

Verwerking en beslissing

Alle wijzigingen aan een aanvaarde aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg worden door een medewerker geregistreerd via de softwaretoepassing van de zorgvoorziening. Op het moment dat de wijziging van de aanvaarde aanvraag tot tegemoetkoming wordt verstuurd, initieert de softwaretoepassing van de zorgvoorziening een wijzigingsbericht naar de centrale zorgkassentoepassing via VSB-net.

Nadat de wijziging aan een reeds aanvaarde aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg werd ontvangen, stuurt de zorgkassentoepassing een antwoord aan de zorgvoorziening. In het antwoord wordt steeds vermeld over welke gevraagde wijziging het gaat.

Er gebeurt telkens een technische en een inhoudelijke analyse (validatie) van de verstuurde vraag tot wijziging. Als resultaat van deze analyse zijn er 3 antwoorden mogelijk:

• Wijziging “aanvaard”
• Wijziging “in beraad”
  • Algemeen betekent een beslissing “in beraad” dat er bij de zorgkassentoepassing onvoldoende informatie is om een definitieve beslissing te kunnen nemen. Door de zorgkas wordt bijkomende informatie ingewonnen. Op een beslissing “in beraad” moet door de zorgvoorziening geen verdere actie worden ondernomen (tenzij het aanleveren van extra informatie als deze door de zorgkas wordt gevraagd). Er volgt altijd en automatisch een definitieve beslissing van de zorgkassentoepassing. 
• Wijziging “geweigerd”
  • In geval van een weigering zal de zorgvoorziening gericht acties moeten ondernemen om de negatieve beslissing te kunnen omzetten in een positieve beslissing. Na remediëring wordt door de zorgvoorziening een nieuwe wijziging van de aanvaarde aanvraag tot tegemoetkoming verstuurd naar de zorgkassentoepassing. 
  • In het antwoord van de zorgkassentoepassing staat vermeld waarom de wijziging werd geweigerd. In geval van een automatische weigering door de zorgkassentoepassing (validatiefout) wordt de foutcode, de beschrijving van de fout en de classificatie van de fout vermeld. In geval van een manuele weigering door de zorgkas wordt de motivatie van de weigering vermeld.

Aandachtspunten

Quasi alle berichten worden automatisch verwerkt door de zorgkassentoepassing. Slechts in uitzonderlijke situaties is er een tussenkomst van een medewerker van een zorgkas nodig. Dit heeft het grote voordeel dat alle berichten voor alle zorgkassen op dezelfde voorwaarden worden gecontroleerd. De berichten worden uniform behandeld voor alle zorgkassen. De automatische verwerking heeft ook een gunstig effect op de snelheid waarmee de berichten worden behandeld.

Een gevolg van de automatische verwerking is dat berichten chronologisch moeten verstuurd en behandeld worden. Zo zal bijvoorbeeld een bericht van een wijziging van een onderbreking niet aanvaard worden als er geen eerder bericht rond de creatie van die onderbreking werd aanvaard. In de weigering zal de reden steeds vermeld worden, zodat de zorgvoorziening weet welke corrigerende acties in een bericht moeten worden verstuurd. 

Verschillende opeenvolgende berichten (bijvoorbeeld over een creatie en de wijziging van een onderbreking) moeten dus in verschillende tijden (en chronologisch) verstuurd worden. Er kan immers altijd maar 1 bericht in verwerking zijn. Het volgende bericht mag pas verstuurd worden nadat het antwoord op het vorige bericht is ontvangen.

Bij alle types van wijziging dient steeds volgende informatie te worden vermeld:

• Identificatiegegevens van de zorggebruiker (INSZ-nummer)
• Identificatiegegevens van de zorgvoorziening (HCO-nummer)
• De unieke VSB-referentiecode van de aanvaarde tegemoetkoming voor zorg
• Type van de wijziging

Types van wijzigingen

Of er wijzigingen aan een aanvaarde aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg mogelijk zijn en welke wijzigingen dat zijn, is afhankelijk van sector tot sector. De mogelijke wijzigingen worden uitgebreid besproken in de sectorspecifieke handleidingen. Hieronder geven we een voorbeeld van wijzigingen die mogelijk kunnen zijn:

• Wijziging gegevens contactpersoon van de zorgvoorziening
• Wijziging van de basisgegevens van de opname
• Wijziging van de startdatum
• Aanvraag verlenging
• Annulering van een aanvaarde verlenging
• Melden van een ontslag
• Wijzigen van een aanvaard ontslag
• Annuleren van een aanvaard ontslag
• Creëren van nieuwe tijdelijke afwezigheid
• Wijzigen van een tijdelijke afwezigheid
• Annuleren van een tijdelijke afwezigheid
• Creëren van een nieuwe onderbreking van de revalidatie
• Wijzigen van een onderbreking van de revalidatie
• Annuleren van een onderbreking van de revalidatie