Voorwaarden voor de tegemoetkoming voor zorg

Een voorwaarde voor de tegemoetkoming voor zorg is dat de zorggebruiker officieel of administratief aangesloten is bij een erkende zorgkas, ongeacht de leeftijd van de zorggebruiker.

Controle van de verzekerbaarheidsstatus bij VSB

Via het Rijksregisternummer (of het BIS-nummer voor personen die niet in België wonen) van de zorggebruiker kan de zorgvoorziening via de software in de VSB-applicatie nagaan of een persoon al dan niet aangesloten is bij een zorgkas. Naast de status inzake verzekering VSB, kan het adres waar de zorggebruiker gedomicilieerd is ook gevraagd worden. De verzekerbaarheid kan (facultatief) reeds voor de opstart van de zorg worden gecontroleerd door de zorgvoorziening.

De verzekerbaarheidsstatus van een zorggebruiker wordt door de zorgkassentoepassing systematisch gecontroleerd bij de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg.

Om te kunnen factureren moet bekend zijn bij welke zorgkas de zorggebruiker is aangesloten. De zorgkas waarbij de zorggebruiker is aangesloten, wordt niet vermeld in het bericht over de aanvaarding van de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg. Daarom moet de verzekeringsstatus gecontroleerd worden door de zorgvoorziening, vooraleer gefactureerd kan worden.

Om de VSB-verzekeringsstatus van een zorggebruiker na te gaan wordt er gekeken naar het kalenderjaar waarvoor de aangevraagde zorg of prestatie plaatsvindt. Een zorggebruiker is VSB-verzekerd voor een periode als:

• er in dit kalenderjaar / deze kalenderjaren geen verbod is om aan te sluiten bij de Vlaamse sociale bescherming,
• er een ambtshalve, administratieve of officiële aansluiting is voor dit kalenderjaar / deze kalenderjaren,
• de zorggebruiker niet overleden is in de gevraagde periode.

Als op het moment van de aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg blijkt dat de zorggebruiker VSB-verzekerd is, wordt de aanvraag aanvaard. De begin- en einddatum van de periode waarin de zorggebruiker is verzekerd, worden vermeld.

Indien echter blijkt dat de zorggebruiker niet VSB-verzekerd is, zal vanuit VSB nagegaan worden wat de oorzaak is. In functie hiervan zal een weigering van de aanvraag (de zorggebruiker is niet VSB-verzekerd en kan/mag niet aansluiten bij VSB) of een “beslissing in beraad” (de zorggebruiker is niet aangesloten bij VSB, maar kan/mag wel aansluiten) naar de zorgvoorziening worden gestuurd. 

De zorgvoorziening krijgt één van de volgende meldingen als de zorggebruiker niet is aangesloten:

De verdere procedures en te ondernemen acties indien één van bovenstaande meldingen wordt weergegeven, worden omschreven in de handleiding om personen aan te sluiten bij een zorgkas.

Relatie met de premiebetaling

Als een zorggebruiker, die aangesloten is bij een zorgkas, de jaarlijkse verplichte zorgpremie niet betaald heeft, zal een aanvraag voor zorg in een zorgvoorziening toch aanvaard worden. De zorgkas zal de zorggebruiker wel aanmoedigen om de zorgpremie te betalen. Dit traject staat echter los van de zorg in de zorgvoorziening.

De enige uitzondering hierop is de allereerste premiebetaling in geval van een verplichte aansluiting. In uitzonderlijke gevallen kan het zijn dat een zorggebruiker verplicht dient aan te sluiten bij VSB maar nog niet zijn allereerste zorgpremie heeft betaald. De aansluiting kan pas in orde worden gemaakt wanneer de allereerste zorgpremie is betaald. Het gaat met name over onderstaande situaties:

• De zorggebruiker woont/werkt in Vlaanderen, is ouder dan 26 jaar of wordt in de loop van het kalenderjaar 26 jaar én moet nog voor de allereerste keer de zorgpremie betalen.
• De zorggebruiker is pas in Vlaanderen komen wonen en moet nog voor de allereerste keer de zorgpremie betalen.

Om te vermijden dat een aanvraag tot tegemoetkoming voor zorg niet verder kan verwerkt worden omdat de zorggebruiker die eerste premie (nog) niet betaald heeft, kan de zorgvoorziening zelf (eenmalig) de eerste premiebetaling uitvoeren en deze later vereffenen met de zorggebruiker via de factuur. Raadpleeg hier de procedure voor de betaling van de zorgpremie door de voorziening.

De voorwaarde inzake lidmaatschap zorgkas en premiebetaling VSB worden automatisch gecontroleerd in de zorgkassentoepassing. 

Aansluiting van gedetineerden en geïnterneerden

Zowel geplaatste geïnterneerde en gedetineerde personen, als geïnterneerde personen die vrij op proef verblijven in een regionaal erkende zorgvoorziening moeten aangesloten zijn bij een zorgkas.

De gefactureerde Vlaamse prestaties (vanaf 1 januari 2023) aan de zorgkassen worden door Vlaanderen betaald. 

Personen met een S2-akkoord in een revalidatieziekenhuis

Voor personen die via een internationaal akkoord een goedkeuring hebben om medische zorg in België te krijgen (via een S2-document), moet bij de mutualiteit een BIS-nummer worden gevraagd. Dit BIS-nummer wordt, als enig alternatief voor een rijksregisternummer, gebruikt in de communicatie met mutualiteit en zorgkassen. Eens voor deze zorggebruiker een BIS-nummer bekend is, verlopen alle stappen rond melding van opname, bewegingen tijdens de opname, melding van ontslag en facturatie op dezelfde wijze als voor alle andere zorggebruikers. Het revalidatieziekenhuis zal de tegemoetkoming voor de verpleegdagen ontvangen. Nadien gebeurt tussen zorgkassen en het RIZIV een verrekening van de kosten met het land van herkomst van de zorggebruiker.

Openen van het recht op tegemoetkoming

Er is altijd een aansluiting mogelijk vanaf 1 januari van het jaar waarin de periode van zorg start. Prestaties die in de loop van dit jaar gerealiseerd zijn, kunnen daardoor altijd vanaf de 1ste dag van de periode van zorg worden aangerekend, zelfs al is de aansluiting bij een zorgkas pas in de loop van het jaar gebeurd.

Voorbeeld:

• De zorggebruiker start op 28 december 2023 een revalidatietraject in een revalidatievoorziening.
• De zorgkas sluit de zorggebruiker aan bij VSB op 5 januari 2024.
• De ingangsdatum van de aansluiting bij VSB is 1 januari 2023.

De zorgvoorzieningen moeten voldoen aan een aantal voorwaarden om de digitale gegevensuitwisseling tussen de zorgvoorziening en de zorgkassen mogelijk te maken. Een zorgvoorziening moet beschikken over:

• Geattesteerde software
• eHealth certificaat
• Circle of Trust-verklaring (COT)