Aandachtspunten bij de facturatie van het persoonlijk aandeel

Bij de facturatie moet voor alle prestaties ook een record persoonlijk aandeel aanwezig zijn, ook indien aan de zorggebruiker geen persoonlijk aandeel aangerekend wordt. In het geval dat het persoonlijk aandeel gelijk is aan 0€ moet de daarvoor voorziene prestatiecode gebruikt worden.

Er is één uitzondering: in geval van een dag onbetaald verlof in een psychiatrisch verzorgingstehuis moet geen record persoonlijk aandeel, noch een record tweede deel bijkomende forfaitaire tegemoetkoming aanwezig zijn.

Persoonlijk aandeel is 0€

In onderstaande gevallen is het persoonlijk aandeel van de zorggebruiker gelijk aan 0€.

• De zorggebruiker ontvangt ambulante revalidatie in een revalidatievoorziening, maar heeft het statuut 'verhoogde tegemoetkoming'.
• De gebruiker is op de dag waarop de ambulante revalidatieprestatie geleverd wordt, gehospitaliseerd en betaalt voor die hospitalisatie al een persoonlijk aandeel op diezelfde dag.
• Er is sprake van een 're-integratiedag' tijdens het verblijf van de zorggebruiker in het psychiatrisch verzorgingstehuis.
• De drempel voor de toepassing van de maximumfactuur (MAF 100%) is overschreden voor een zorggebruiker opgenomen in een revalidatieziekenhuis.
• Voor 7.73-revalidatievoorzieningen geldt dat vanaf de 2^e prestatiedag het persoonlijk aandeel gelijk is aan 0€

Ook in deze gevallen moet het persoonlijk aandeel vermeld worden op de factuur (recordtype 30). Er zijn per sector specifieke prestatiecodes voorzien voor deze situaties.

Persoonlijk aandeel is niet 0€, maar wordt niet betaald door de zorggebruiker zelf

In bepaalde gevallen is het bedrag van het persoonlijk aandeel niet 0€, maar betaalt de zorggebruiker dit bedrag niet zelf. Het is dan een derde partij die het persoonlijk aandeel betaalt.

Persoonlijk aandeel ten laste van de zorgvoorziening

• De voorziening kiest ervoor om geen persoonlijk aandeel aan te rekenen aan de gebruiker.
• Het gaat om een gebruiker waarvoor de revalidatievoorziening ‘betaald verlof’ aanrekent en de gebruiker moet geen persoonlijk aandeel voor die prestatie betalen (alleen van toepassing voor revalidatievoorzieningen van het type 7.72).

De code persoonlijk aandeel moet wel gefactureerd worden aan de zorgkas met de aanduiding op de factuur: RT30 zone 33 = 1.

Persoonlijk aandeel ten laste van FOD Justitie

Het gaat om geplaatste geïnterneerde en gedetineerde personen en geïnterneerde personen die vrij op proef verblijven in een regionaal erkende voorziening.

De gefactureerde Vlaamse prestaties aan de zorgkassen worden door Vlaanderen betaald. De persoonlijke aandelen worden steeds via facturatie aan de zorgkassen doorgegeven. De zorgkassen betalen aan de voorziening het bedrag gekoppeld aan de gefactureerde prestatie min het persoonlijk aandeel.

Voor geplaatste geïnterneerde en gedetineerde personen (personen die geplaatst worden in een voorziening) waarbij de verstrekkingen buiten de muren van de gevangenis of instelling van sociaal verweer worden verleend, bezorgt de voorziening achteraf de gefactureerde prestaties persoonlijk aandeel aan FOD Justitie. De gefactureerde prestaties die noch federaal noch regionaal ten laste worden genomen, en die opgenomen zijn in de limitatieve lijst van prestaties van FOD Justitie, worden achteraf ook door de voorziening aan FOD Justitie bezorgd. Kosten die niet behoren tot deze limitatieve lijst worden betaald door de gebruiker zelf.

In deze gevallen moet de code persoonlijk aandeel wel gefactureerd worden aan de zorgkas met de aanduiding op de factuur: RT30 zone 33 = 6.

Toepassing van de codes persoonlijk aandeel

De informatie over de code persoonlijk aandeel die moet gefactureerd worden door de zorgvoorziening, wordt afhankelijk van de sector via een andere bron ontvangen:

• voor revalidatieziekenhuizen: meegedeeld via de betalingsverbintenis van de mutualiteit (bericht 721900 of 730000) of in uitzonderlijke gevallen de 'Vlaamse codes', 
• voor ambulante revalidatie: dienst 'member data' (MDA)
• voor residentiële revalidatie en psychiatrische verzorgingstehuizen: 'stroom PCRS'

De gemelde code moet toegepast worden vanaf (de facturatie van):

• de eerste dag van de opname of de revalidatie
• de datum van toepassing, die vermeld is bij de nieuwe code(s) in geval van wijziging tijdens de opname of de revalidatie
  • de nieuwe codes moeten worden toegepast voor de facturen opgemaakt vanaf de dag na de dag van ontvangst van de wijziging (ook wanneer het bijvoorbeeld om een creditnota gaat).

Voorbeeld 1 – wijziging code persoonlijk aandeel tijdens de loop van de opname of revalidatie, opmaak factuur op dezelfde dag als ontvangst van de wijziging:

• Dag N: melding wijziging code persoonlijk aandeel
• Dag N: opmaak factuur zonder toepassing van de nieuwe code persoonlijk aandeel

Voorbeeld 2 – wijziging code persoonlijk aandeel tijdens de loop van de opname of revalidatie, opmaak factuur na de dag van ontvangst van de wijziging:

• Dag N: melding wijziging code persoonlijk aandeel
• Dag N+1: opmaak factuur met toepassing van de nieuwe code persoonlijk aandeel

Automatische verrekening van het persoonlijk aandeel

Als er al facturen zijn ingediend vóór de ontvangstdatum van de wijziging van de code persoonlijk aandeel, mag de zorgvoorziening geen correcties doen. Deze correcties gebeuren door de zorgkas, dit is de zogenaamde 'automatische verrekening'.

Het is mogelijk dat het persoonlijk aandeel retroactief wordt aangepast (bv door een gewijzigde status verhoogde tegemoetkoming). Wanneer de zorgvoorziening de betrokken prestatie reeds heeft gefactureerd en deze werd reeds aanvaard, dan zal VSB het persoonlijk aandeel rechtstreeks verrekenen met de zorggebruiker (of de zorgvoorziening). De zorgvoorziening krijgt hiervan ook een melding onder de vorm van een spontaan afrekenbestand, waarin de informatie over de automatische verrekening is opgenomen.

Voor ambulante revalidatie in een revalidatievoorziening is het betalen van een persoonlijk aandeel afhankelijk van het recht op verhoogde tegemoetkoming van de zorggebruiker. De voorziening krijgt de informatie over het persoonlijk aandeel via de dienst 'member data' (MDA).

De berekening van het persoonlijk aandeel van de zorggebruiker binnen een psychiatrisch verzorgingstehuis of residentiële revalidatievoorziening is complex en gebaseerd op verschillende parameters. Het psychiatrisch verzorgingstehuis ontvangt de informatie over het persoonlijk aandeel via de 'stroom PCRS'.

Voor de revalidatieziekenhuizen is het persoonlijk aandeel afhankelijk van het sociaal statuut van de zorggebruiker. Deze informatie wordt verstrekt door de mutualiteiten.