Informatie over het persoonlijk aandeel

Voor ambulante revalidatie in een revalidatievoorziening is het betalen van een persoonlijk aandeel afhankelijk van het recht op verhoogde tegemoetkoming van de zorggebruiker.

De revalidatievoorziening moet dus over de juiste informatie beschikken over de status verhoogde tegemoetkoming van de zorggebruiker om correct te kunnen factureren.

Om de meest actuele informatie met betrekking tot de verhoogde tegemoetkoming van de zorggebruiker te kennen, consulteert zowel VSB als de voorziening de dienst ‘member data’ (MDA). Dit proces gebeurt achter de schermen via de software. 

VSB zal de bevraging doen van de dienst MDA op het moment dat de aanvraag tegemoetkoming wordt aanvaard en nadien telkens in de nacht van zondag op maandag (tussen 01:00u en 04:00u).  Het resultaat van deze bevraging zal gebruikt worden om de aangerekende prestaties te controleren op moment van facturatie. 

Om weigeringen te vermijden, moet de bevraging bij MDA op hetzelfde moment ingepland worden, op die manier worden conflicten op niveau van het persoonlijk aandeel, tussen de VSB en de voorziening vermeden.

Correcte procedure bevraging MDA

Voorbeeld correcte procedure bevraging MDA door VSB en de revalidatievoorziening op hetzelfde moment:

• VSB bevraagt MDA op maandag 31/01 = antwoord x
• Voorziening bevraagt MDA op maandag 31/01 = antwoord x
• Situatie MDA wijzigt op maandagmiddag 31/01 = situatie y
• De voorziening maakt zijn factuur op maandagvoormiddag 31/01, op basis van het antwoord x op maandagochtend 31/01.
• VSB bevraagt MDA op zondag 06/02 = antwoord y
• Voorziening bevraagt MDA op zondag 06/02 = antwoord y
• De voorziening verzendt zijn factuur op 15/02 naar VSB
• VSB vergelijkt de info over VT op de factuur met de info die VSB, op het moment van de opmaak van de factuur, heeft van MDA = antwoord x
• De factuur en de prestaties worden aanvaard door de ZKT
• De zorgkassen doen een verrekening van het persoonlijk aandeel met de zorggebruiker voor prestaties op revalidatiedag 31/01

Foutieve procedure bevraging MDA

Wanneer VSB en de voorziening niet op hetzelfde moment de bevraging bij MDA doen, kan dit leiden tot een verschil in informatie over het statuut verhoogde tegemoetkoming en mogelijks een weigering van gefactureerde revalidatieprestaties.

Voorbeeld foutieve procedure bevraging MDA door VSB en voorziening op een ander moment:

• Voorziening bevraagt MDO op het moment van opname = antwoord x
• VSB bevraagt MDA op maandag 31/01 = antwoord x
• Situatie MDA wijzigt op maandagnamiddag 31/01 = situatie y
• Voorziening bevraagt MDA op het moment dat de factuur wordt opgemaakt wordt, op dinsdag 01/02 = situatie y (dat is dan tegen de afspraak)
• VSB bevraagt MDA op zondag 06/02 = antwoord y
• De voorziening verzendt zijn factuur op 15/02 naar VSB
• VSB vergelijkt de info over VT op de factuur (= antwoord y) met de info die VSB, op het moment van de opmaak van de factuur, heeft van MDA (= antwoord x)
• De revalidatieprestatie van maandag 31/01 wordt door de ZKT geweigerd
• De revalidatievoorziening moet de prestatie van maandag 31/01 in een (volgend) facturatiebestand factureren als een “nieuwe factuur”.

De berekening van het persoonlijk aandeel van de zorggebruiker binnen een psychiatrisch verzorgingstehuis of residentiële revalidatievoorziening is complex en gebaseerd op verschillende parameters. Binnen VSB zijn niet alle parameters gekend die noodzakelijk zijn voor de berekening van het persoonlijk aandeel. De mutualiteiten beschikken wel over de nodige informatie. Er wordt daarom in samenwerking met de mutualiteiten een stroom (PCRS) gecreëerd waarmee de informatie over het persoonlijk aandeel zal kunnen worden opgehaald, zowel door VSB als door de zorgvoorzieningen.

De zorgvoorziening kan op elk moment via de software opvragen welke prestatiecode persoonlijk aandeel gebruikt moet worden voor de zorggebruiker.

Het opvragen van deze informatie, voorafgaand aan de aanvraag tot opname of tegemoetkoming van revalidatie, kan nuttig zijn wanneer de zorgvoorziening voorafgaand aan de opname of revalidatie reeds over de informatie persoonlijk aandeel wenst te beschikken.

Wanneer reeds een goedkeuring werd gegeven voor een revalidatietraject of opname, dus wanneer het VSB-referentienummer reeds gekend is, dan moet de zorgvoorziening steeds het VSB-referentienummer vermelden bij het opvragen van informatie over persoonlijk aandeel. Het antwoord dat de zorgvoorziening ontvangt, wordt ook naar VSB verstuurd. Op die manier registreert en verwerkt VSB de inhoud van het bericht over persoonlijk aandeel. 

De bestaande bepalingen in de RIZIV-reglementering rond de toepassing van een persoonlijk aandeel op de tegemoetkomingen blijven behouden en er werden analoge bepalingen voorzien in de Vlaamse regelgeving. Dit betekent dat hetzelfde sociaal statuut op basis waarvan het persoonlijk aandeel dat door de zorggebruiker moet worden betaald, zowel voor de facturatie aan de mutualiteiten (van de nomenclatuurgebonden prestaties die door de federale ziekteverzekering worden gedekt) als voor de facturatie aan de zorgkassen (van de verpleegdagen) moet worden toegepast.

Code persoonlijk aandeel wordt bepaald door de mutualiteit

De toe te passen code voor het aan te rekenen persoonlijk aandeel wordt bepaald door de mutualiteiten en wordt vermeldt in de betalingsverbintenis van de mutualiteit (bericht 721900) na de melding van de opname. Deze federale code wordt in de federale facturatie voor de medische prestaties toegepast en de Vlaamse equivalente code wordt in de Vlaamse facturatie voor de verpleegdagen toegepast.

Als er een wijziging is van het sociaal statuut van de zorggebruiker gedurende een opname in het revalidatieziekenhuis, waardoor het te betalen persoonlijk aandeel door de zorggebruiker wijzigt, stuurt de mutualiteit een aangepaste code aan het ziekenhuis en gelijktijdig aan de zorgkassentoepassing (via het bericht 730000).

Code persoonlijk aandeel indien informatie van de mutualiteit ontbreekt

In zeer uitzonderlijke situaties is de mutualiteit niet de authentieke bron voor de toe te passen code persoonlijk aandeel:

• er is vanuit de mutualiteit geen tijdig antwoord (binnen de drie dagen na de kennisgeving) op een kennisgeving van een opname;
• de zorggebruiker is VSB-verzekerd, maar is niet in orde met de federale ziekteverzekering.

In deze gevallen zal de zorgkas een aanvaarding van de opname sturen. In de aanvaarding van de opname door de centrale zorgkassentoepassing wordt geen code persoonlijk aandeel vermeld. De te gebruiken codes persoonlijk aandeel zijn de Vlaamse codes voor een normaal verzekerde zorggebruiker:

• “code 251229” (Vlaamse prestatiecode voor RIZIV-code 766065) voor de eerste hospitalisatiedag
• “code 251384” (Vlaamse presatiecode voor RIZIV-code 766264) voor alle volgende hospitalisatiedagen.

De code persoonlijk aandeel die wordt vermeld in de betalingsverbintenis van de mutualiteit houdt rekening met het gegeven of de zorggebruiker al dan niet opgenomen wordt binnen de 90 dagen volgend op een ontslag uit een andere zorgvoorziening (90 dagen – regel). In de uitzonderlijke gevallen waar geen code persoonlijk aandeel van de mutualiteit gekend is, en waar dus de codes 251229 en 251384 moeten worden gebruikt, kan geen rekening worden gehouden of de zorggebruiker al dan niet binnen de 90 dagen volgend op een eerdere opname in een andere voorziening werd opgenomen. Daarom moeten de codes voor de normaal verzekerde zorggebruiker worden gebruikt, zonder rekening te houden met deze “90 dagen – regel”. Alleen als de nieuwe opname volgt op een eerder ontslag binnen de 90 dagen in hetzelfde revalidatieziekenhuis, moet rekening worden gehouden met de “90 dagen – regel”.

Laattijdige informatie van de mutualiteit

Bovenstaande 'Vlaamse codes' zijn van toepassing indien de informatie van de mutualiteit ontbreekt, tenzij tussen het moment van opname en het moment van facturatie alsnog een “betalingsverbintenis” van de mutualiteit wordt ontvangen, waar de toe te passen code persoonlijk aandeel wordt vermeld.

In het geval (laattijdig) nog een bericht van de mutualiteit wordt ontvangen waarin een code persoonlijk aandeel wordt ontvangen, nadat eerder al gefactureerd werd op basis van de te gebruiken Vlaamse codes persoonlijk aandeel, moet bij alle volgende facturaties, vanaf de toepassingsdatum die vermeld wordt in het bericht van de mutualiteit, rekening worden gehouden met de code persoonlijk aandeel zoals meegedeeld door de mutualiteit. Een laattijdige melding van de code persoonlijk aandeel door de mutualiteit “overruled” dus altijd het gebruik van de Vlaamse codes persoonlijk aandeel voor een normaal verzekerde patiënt. Als in eerdere facturatie een te hoog persoonlijk aandeel zou aangerekend zijn aan de zorggebruiker, zal door de zorgkas een verrekening gebeuren met de zorggebruiker. Het revalidatieziekenhuis mag dus geen verrekeningen doen van eerder aangerekend persoonlijk aandeel.

Krijg meer informatie over:

• de facturatie van het persoonlijk aandeel, dat ook gelijk kan zijn aan 0€;
• de facturatie voor gedetineerden en geïnterneerden;
• de automatische verrekening van het persoonlijk aandeel.